Vragenlijst seniorenscreening

Wanneer u meer dan 5 keer het antwoord "ja" heeft ingevuld, dan raden we u aan om een afspraak te maken voor een seniorenscreening. U kunt de vragenlijst ook voor uzelf invullen en bewaren en bij twijfel na 3 maanden nogmaals herhalen.

Als u een afspraak heeft gemaakt, wilt u dan voorafgaande aan uw bezoek de online vragenlijst invullen, zodat wij die van tevoren kunnen doornemen.

Algemene gezondheid en activiteit

Minder actief en speelt minder:
Heeft moeite de kattenbak op en het kattenluik door te komen:
Miauwt bij oppakken of dragen:
Springt en landt moeilijk:
Loopt zwalkend of valt om:
Loopt mank of stijf:
Loopt moeilijker de trap op en af en komt minder vaak boven:
Lijkt pijn te hebben bij aanraking van de rug of gewrichten:
Heeft vroeger letsel aan zijn bewegingsstelsel opgelopen (bijvoorbeeld een val of aanrijding):

Mentale status

Is sneller geïrriteerd door of minder blij met mensen en andere dieren in huis:
Slaapt meer of is minder alert:
Slaapt op andere plaatsen, bijvoorbeeld de vloer:
Miauwt zonder aanwijsbare oorzaak:
Spint minder vaak:
Lijkt in de war en vergeetachtig:
Trekt zich meer terug/ligt veel op 1 plek:
Lijkt minder te zien/loopt tegen dingen aan:

Eetlust en wateropname

Valt af of komt juist aan in gewicht:
Braakt vaker:
Eet minder of juist veel meer:
Vindt het voer na een tijdje niet meer lekker:
Kauwt moeilijk op de brokjes:
Stinkt uit de bek of kwijlt veel:
Drinkt meer of plast meer:
Meerdere opties mogelijk.

Hygiëne 

Is de vacht minder of (bepaalde gebieden) juist meer gaan wassen:
Poept of plast buiten de kattenbak:
De vacht is dof en schilferig:
Heeft lange nagels:
Ademt anders of hoest meer:
Heeft diarree:
Heeft harde ontlasting:
Wat is de levenskwaliteit van uw kat?
Bent u tevreden over de levenskwaliteit van uw kat?
Formulier indienen:
Dien het formulier altijd in, ook als u geen afspraak wilt maken. U ontvangt een kopie in uw mailbox. Voor het maken van een afspraak kunt u telefonisch contact met ons opnemen, wij zorgen ervoor dat uw ingevulde vragenlijst in het dossier van uw kat komt te staan.

Wat doen we met uw gegevens

Wij vragen u deze gegevens zodat we de ingevulde vragenlijst aan uw patiëntendossier kunnen toe voegen. Uw gegevens worden per e-mail naar ons gestuurd en na een maand verwijderd uit de mailbox. Wij nemen alleen contact met u op, als u aangeeft dat te willen. Uw e-mail adres bewaren we in ons cliëntdossier, we sturen u alleen onze nieuwsbrief als u daar akkoord voor heeft gegeven.

Lees hier onze privacy voorwaarden.

Op alle (behandelings)overeenkomsten zijn van toepassing de Algemene voorwaarden van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij voor Diergeneeskunde, gedeponeerd ter griffie van de Arrondissementsrechtbank te Utrecht onder nummer 22/2008.